NEUROPSICOMOTRICITA'

Abbiamo selezionato per questa sezione i documenti che, a nostro avviso, meglio rappresentano i cambiamenti che hanno contribuito a delineare:

Ruolo
Mansioni
Complessità  
Specificità della figura professionale del Terapista della Neuro e Psicomotricità dell'Età Evolutiva

Questi documenti ci introducono, inoltre, ad una ricognizione storica della progressiva evoluzione del contesto formativo del TNPEE e quindi della professione.

È per noi interessante leggere questi documenti nella loro interezza, in quanto ciò sottolinea come anche prospettive differenti convergono su tematiche importanti, relativamente alla riabilitazione in età evolutiva, quali: l'opportunità di un intervento individualizzato non centrato sul disturbo, la funzionalità di strumenti comunicativi condivisi (l'ICF), la necessità di interventi integrati, il discorso delle abilità emergenti ecc.

Questi contributi sono stati realizzati all'interno del lavoro della Commissione Nazionale Lauree di I° livello in Terapia della Neuro e Psicomotricità dell'Età Evolutiva presso la Conferenza Nazionale delle Professioni Sanitarie (Andrea Bonifacio, Fiorenza Broggi, Donatella Valente, Roberto Militerni)

SPECIFICITA’ DELL’INTERVENTO RI-ABILITATIVO

SULLE DISABILITA’ DELLO SVILUPPO

Lo sviluppo è il periodo in cui si assiste alla comparsa di una serie di abilità emergenti che vengono collocate in specifici settori o aree (motoria, prassica, cognitiva, comunicativo-linguistica, affettivorelazionale). Questa sistematizzazione risponde a esigenze esclusivamente didattico-descrittive.
Nel bambino ogni abilità emergente (competenza) è il prodotto di un assetto dinamico fra una enorme quantità di funzioni che interagiscono tra loro. I comportamenti che osserviamo nel bambino cioè le sue abilità possono essere ascritte a specifiche aree o settori, ma le funzioni che le sottendono e ne determinano l’insorgenza sono trasversali alle diverse aree. Tali funzioni sono: il sistema attentivo, l’elaborazione percettiva, la memoria di lavoro, i sistemi di controllo, la motivazione, la regolazione affettiva.

Non esiste abilità emergente che non veda coinvolte tutte queste funzioni contemporaneamente.
Queste considerazioni hanno ricadute rilevanti sul piano pratico e forniscono connotazioni di originalità e specificità all’intervento abi-riabilitativo in età evolutiva.
Il prendere atto della inscindibilità  delle diverse aree prestazionali (motoria, prassica, cognitiva, comunicativo-linguistica, affettivo-relazionale)  e della complessa interazione  delle funzioni che le sottendono, significa tendere verso un approccio olistico della riabilitazione.
Questo tipo di approccio deve essere rivolto alla facilitazione di   esperienze e  ad attività globalizzanti.
Le competenze che il bambino acquisisce progressivamente nel corso dello sviluppo sono denominate abilità emergenti.

In tutte le condizioni patologiche che disturbano il processo di maturazione e di sviluppo si viene a determinare la mancata acquisizione di nuove abilità  ed è quindi necessario aiutare il bambino, attraverso un intervento mirato, a sviluppare abilità non presenti in precedenza  di cui la lesione o la disfunzione ne ritarda la comparsa o ne minaccia l’evoluzione.

Il bambino inoltre, nel corso del suo sviluppo, acquisisce anche  competenze intra ed interpersonali (la presa di coscienza del sé, la presa di coscienza dell’altro, la presa di coscienza delle regole che definiscono i rapporti interpersonali, l’acquisizione di strategie per far fronte alle richieste dell’ambiente, la pianificazione dei propri comportamenti)  che gli permettono via via di essere inclusi  e quindi partecipare al mondo delle persone; anche queste competenze sono molteplici e anch’esse interagenti tra loro in maniera complessa. Sono proprio queste abilità che rendono possibile al bambino l’agire e l’interagire con e sull’ambiente. Nel momento in cui si verifica la mancata emergenza di queste abilità, al bambino viene a mancare uno strumento indispensabile per la sua crescita psicologica.

Per intervenire sulle funzioni del bambino dunque non è sufficiente conoscere ed applicare tecniche specifiche per quel disturbo, perché quel disturbo che ci troviamo a trattare si verifica in una persona in via di sviluppo. Sviluppo inteso come quel processo particolarmente complesso nell’ambito del quale si verifica la comparsa, la maturazione e la specializzazione di una serie  di competenze che favoriscono l’adattamento all’ambiente.

IL CORE COMPETENCE NEL CORSO DI LAUREA DEL TNPEE

Il Core Competence del Corso di Laurea TNPEE è stato costruito a partire dalle indicazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e dalle Linee Guida Nazionali inerenti la Professione, proponendo strategie di formazione e metodologie di valutazione innovative che facilitino i formatori nella definizione e nell’implementazione degli obiettivi educativi e di idonei strumenti di valutazione.

Il Core Competence è quello in cui meglio si esprime la competenza docente.
La programmazione richiede infatti una precisa definizione degli obiettivi che gli studenti debbono raggiungere attraverso attività didattiche appositamente definite; ha bisogno di contenuti chiaramente selezionati e di una ragionevole identificazione dei tempi e dei setting formativi, ciascuno inquadrato nella sua specificità e valutato in rapporto alla sua efficacia.

Attraverso la programmazione dell’insegnamento tutoriale, si potrà garantire agli studenti la giusta centralità in un sistema in cui sono costantemente sollecitati ad impegnare le loro risorse intellettuali, etiche, relazionali, per acquisire progressivamente un controllo decisionali.
Un Core curriculum e un Core Competence ben tracciati aiutano a superare lo scollamento tra teoria e pratica nella mente degli studenti, perché questo è spesso conseguenza dello scollamento che rilevano tra principi ed azioni, tra indicazioni e realizzazioni dei docenti.

In una organizzazione intelligente (learning organization) quindi lo sforzo di raccordare saperi teorici e saperi esperti è d’obbligo, come ben sanno i tutori clinici. Tutto ciò ha una precisa valenza etica: l’etica della competenza che comprende sia la competenza clinica, che la competenza didattica.
L’ampio spettro degli ambiti di azione delle professioni sanitarie della riabilitazione, sia per campi di intervento che per fascia di età su cui si interviene costituisce indubbiamente una ricchezza ma anche un ulteriore motivo della loro differenziazione.

Questa differenziazione, da una parte, pone l’esigenza di un ampio e diversificato ventaglio di competenze dei terapisti della riabilitazione implicati e, dall’altro, richiede di individuare all’interno del Core Competence alcune Competenze Trasversali comuni a tutta la filiera  professionale e Competenze Tecnico Professionali specifiche per ogni professionista della Classe della Riabilitazione. Pertanto si è ritenuto utile rivedere i programmi di formazione di base  proponendo  la necessità di far emergere  nella costruzione  del corso di laurea di primo livello, il paradigma del core competence inteso come insieme di contenuti essenziali: conoscenze, competenze, abilità e comportamenti che lo studente deve aver acquisito in modo completo e permanente  per l’esercizio iniziale della professione del Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva  secondo le funzioni indicate nel profilo professionale.

Nella Costruzione del Core Competence per il Corso di Laurea TNPEE ci si ispira  ad un modello di riabilitazione non centrato sul “disturbo”, in quanto assolutamente inaccettabile per un soggetto in età evolutiva,  ciò in relazione a due ordini di motivi:

• il disordine per il quale il bambino viene inserito nel percorso riabilitativo rappresenta un compenso dinamico, che nasce dall’interazione di molteplici funzioni, ciascuna delle quali si trova in una fase di attiva maturazione, differenziazione e crescita;
• la “persona” cui ci si vuole e ci si deve rivolgere è un individuo che sta faticosamente costruendo il suo Sviluppo,.

In rapporto a tali aspetti, il bambino con disabilità vanifica molto spesso, nella comune pratica riabilitativa, tutta una serie di competenze tecniche faticosamente maturate nei corsi di formazione.  Il saper trattare molto bene un “ritardo” del linguaggio in rapporto alla padronanza delle tecniche apprese nel corso degli studi, non è una garanzia sufficiente per la riuscita di un trattamento rivolto ad un bambino che presenti un ritardo del linguaggio. Così come, il conoscere e padroneggiare le tecniche specifiche per un disturbo” neuromotorio non è una garanzia sufficiente per la riuscita di un trattamento rivolto ad un bambino che presenti un “disturbo”  neuromotorio.

Ciò vale anche per un “disturbo” della lateralizzazione o dell’apprendimento. Facendo riferimento a quanto descritto finora  sarà importante riflettere, a partire dalle competenze professionali del TNPEE, su cosa insegnare e come ad un neuropcicomotricista in formazione che dovrà confrontarsi con soggetti in età evolutiva  e quindi come costruire il Core Competence e il Core Curriculum del Corso di Laurea.
E’ fondamentale partire dal Core Competence, ossia dagli obiettivi Terapeutici Riabilitativi propri della terapia neutopsicomotoria. per poi costruire il Core Curriculum che va a descrivere gli obiettivi formativi dei nostri Corsi di Laurea.

Il Terapista della NPEE è una figura professionale che svolge attività di abilitazione, di riabilitazione e di prevenzione nei confronti delle disabilità dell’età evolutiva (fascia di età 0 - 18 anni).
La cornice teorica all’interno della quale opera il Terapista della NPEE è rappresentata dal Modello bio-psico-sociale della disabilità suggerito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).
I riferimenti operativi per l’individuazione degli obiettivi dell’intervento del Terapista della NPEE sono forniti dalla Classificazione Internazionale del Funzionamento, delle Disabilità e della Salute - Versione Bambini ed Adolescenti (ICF-CY), elaborata dall’OMS.

L’area di intervento del Terapista della NPEE è, quindi, rappresentata dalle Disabilità dello sviluppo, intese come quelle situazioni in cui in conseguenza di una Malattia, di un Disturbo o di una Menomazione - comunque determinata - il soggetto presenta difficoltà nell’attualizzazione delle abilità necessarie alle Attività e alla Partecipazione e, più in generale, alla realizzazione del Progetto di Crescita.

Per identificare in maniera più precisa quali siano le competenze del Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva e come la formazione di base debba porsi come obiettivo il raggiungimento di tali competenze da parte dello studente, il gruppo di lavoro ha analizzato il profilo professionale del Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva, ha costruito un prototipo delle funzioni di base e su queste ha declinato le attività professio­nali del TNPEE  punto di partenza per la costruzione del core competence.

Le funzioni principali che sono state individuate  e cioè prevenzione; cura e riabilitazione, formazione (in cui includiamo anche l'autovalutazione e l'autoformazione), ricerca, gestione rappresentano la risposta della professione alla trasformazione in atto della Sanità nell’ambito di una società che, come sopra evidenziato ha segnato ritmi di mutazione assai accentuati.

Attività di riabilitazione:
Attua interventi terapeutici-riabilitativi nelle Menomazioni (b1-Funzioni mentali  globali e specifiche, b2-Funzioni sensoriali, b7-Funzioni neuro-muscolo-scheletriche e correlate al movimento) per favorire i processi di riorganizzazione funzionale;
Svolge attività terapeutica per le disabilità neuropsicomotorie, psicomotorie e  neuropsicologiche utilizzando tecniche specifiche per fasce d’età e per singoli stadi di sviluppo, adattando gli interventi alle particolari caratteristiche dei pazienti con quadri clinici multiformi che si modificano nel tempo in relazione alle funzioni emergenti.

Attività di abilitazione:
Interviene sull’emergenza di abilità, favorendo l’emergere delle funzioni, (d1-Apprendimento e applicazione delle conoscenze, d2-Compiti e richieste generali, d3-Comunicazione, d4-Mobilità, d7-Interazioni e relazioni interpersonali), al fine di garantire le Attività e la Partecipazione del soggetto, compatibilmente all’età e al livello di sviluppo;

Attività di prevenzione:
Interviene nella duplice prospettiva: (a) di “prevenire” l’attualizzazione di percorsi di  sviluppo atipici nelle situazioni di rischio, sia biologico che sociale; (b) di “prevenire” processi di esclusione del soggetto diversamente abile, favorendo la generalizzazione delle competenze apprese nel setting terapeutico agli abituali contesti di vita.

IL TNPEE opera con persone in età evolutiva che stanno acquisendo quelle competenze intra- ed inter-personali che permetteranno loro la partecipazione e l’inclusione nel mondo delle “persone”.

Le competenze cui viene fatto riferimento sono molteplici ed ancora una volta interagenti in maniera complessa:
• la presa di coscienza di Sé;
• la presa di coscienza dell’altro;
• la presa di coscienza delle regole che definiscono i rapporti interpersonali e, più in generale, del gruppo sociale;
• il padroneggiamento delle strategie di fronteggiamento delle novità e delle difficoltà;
• la pianificazione dei propri comportamenti in una prospettiva a breve, medio e lungo termine.

Si tratta di un percorso di “crescita” complesso ed articolato reso possibile, da un lato, dalla progressiva maturazione di strutture neurobiologiche che riescono ad organizzare le esperienze in sistemi di complessità crescente e, dall’altro, dalla progressiva acquisizione delle “abilità” emergenti dianzi descritte (motorie, prassiche, linguistiche e sociali). Tali abilità, rendendo possibile l’agire e l’interagire con e su l’ambiente, permettono al bambino di effettuare quelle esperienze critiche per la realizzazione del suo percorso di “crescita”.

Pertanto, nelle situazioni in cui si verifica la mancata emergenza di un’abilità, il bambino viene a perdere uno “strumento” necessario per la sua crescita psicologica.
Ne deriva che il lavoro riabilitativo rivolto alla facilitazione dell’abilità, non deve mai perdere di vista la valenza “strumentale” di tale abilità alla realizzazione di un progetto di Sviluppo molto più generale: in definitiva, in riabilitazione dell’età evolutiva si lavora per favorire la crescita della “persona”.
Le considerazioni appena esposte hanno rilevanti ricadute sul piano pratico-abilitativo e contribuiscono a fornire connotazioni di originalità e specificità alla “Riabilitazione dell’età evolutiva”.

Il core competence del Corso di Laurea deve essere l’ordito e la trama su cui tessere gli indirizzi e i contenuti degli insegnamenti di tirocinio, quindi un documento di indirizzo dove vengono definiti, gli ambiti che definiscono la competenze core  nel percorso formativo di tirocinio dello studente nei tre anni di corso.

RIFLESSIONI SUL RUOLO DEL TNPEE

L’esperienza clinica in Neuropsichiatrica Infantile e Pediatria porta sempre più spesso a confrontarsi con una serie di quadri patologici, le cui stime di prevalenza stanno assumendo proporzioni allarmanti. I Disturbi dello Spettro Autistico, ad esempio, sono passati dal 4-5 : 10.000 (anno 1967) al 7 : 1.000 (anno 2007); il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività è attualmente stimato intorno al 30-70 : 1.000 (anno 2004). Il Ritardo Mentale continua ad essere stimato intorno al 30-50 : 1.000; i Disturbi Specifici dello Sviluppo, quali dislessie, disfasie, disprassie presentano stime variabili dal 20 : 1.000 al 120 : 1.000 (DSM-IV-TR, 2002).

A tali quadri si associano quelli con prevalente compromissione neuromotoria, tra cui le Paralisi Cerebrali Infantili che vengono stimate intorno al 2 : 1.000. Tutti questi quadri sono tipici dell’età evolutiva e si traducono in disabilità multiple che investono l’area delle funzioni motorie, prassiche, cognitive, comunicative e affettivo-relazionali. La risposta riabilitativa a tali disabilità deve essere demandata ad una figura professionale che abbia maturato nel suo percorso formativo una conoscenza approfondita del Bambino, del suo Sviluppo, dei Quadri Patologici che possono investirlo, delle Disabilità che possono derivare, unitamente alle capacità operative di facilitare la riorganizzazione strutturale e funzionale delle abilità emergenti (motorie, prassiche, cognitive, comunicative e affettivo relazionali).

Tale figura professionale si identifica oggi nel Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva (TNPEE). Purtroppo, il termine “motricità” che compare nella denominazione del CdL per TNPEE viene spesso tradotto - impropriamente - come “movimento” e porta ad assimilare le finalità del Corso in oggetto (TNPEE) a quello dei Fisioterapisti (considerati gli “specialisti” del movimento). Viceversa, il termine “motricità”, riferito all'età evolutiva, significa “azione”: l’ “agire” è il modo di essere del bambino al mondo; è il suo modo di sperimentare, di conoscere, di comunicare e di relazionarsi. Pertanto, il TNPEE non lavora sul “movimento”, ma sull’ “agire” del bambino per abilitare e riabilitare non solo le funzioni motorie, ma anche e soprattutto quelle cognitive, comunicative e affettivo-relazionali.

Le Linee Guida per le attività di Riabilitazione (G.U. n° 124 del 30-5-1998), riprese nel “Documento conclusivo della Commissione per la riabilitazione pediatrica del Ministero della Salute” ed ispirate al modello bio-psicosociale dell’OMS (ICF-CY, versione Bambini e Adolescenti, 2007), chiariscono con particolare immediatezza che la Riabilitazione è “un processo di risoluzione dei problemi e di educazione, nel corso del quale si porta una Persona a raggiungere il migliore livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale ed emozionale, con la minore restrizione possibile delle sue scelte operative”.

Ciò va realizzato attraverso un Progetto Riabilitativo Individuale, definito come “l'insieme di proposizioni, elaborate dall'équipe riabilitativa, coordinata dal medico responsabile ...” tenendo conto “ ... in maniera globale dei bisogni, delle preferenze del paziente (e/o dei suoi familiari, quando è necessario), delle sue menomazioni, disabilità e, soprattutto, delle abilità residue e recuperabili, oltre che dei fattori ambientali, contestuali e personali”.

Pertanto, in qualità di Neuropsichiatra Infantile, e tenendo conto del documento “Bioetica e Riabilitazione” del 2006 (www.governo.it/bioetica/testi/BIOETICA_riabilitazione.pdf), mi sembra opportuno sottolineare che il bambino con autismo o il bambino con ADHD o il bambino con Ritardo Mentale o il bambino con un qualsivoglia “quadro patologico” NON APPARTIENE AD UNA PRE-DEFINITA AREA DI COMPETENZA, NE’ TANTO MENO AD UNO SPECIFICO OPERATORE (medico e/o laureato delle professioni sanitarie che sia): sono esclusivamente le esigenze di ciascun bambino che dettano gli interventi da mettere in atto.

In questa prospettiva, gli operatori della riabilitazione sono figure che si affiancano e si avvicendano nel percorso evolutivo del soggetto, per quel periodo temporale in cui le sue finestre biologiche sono aperte ad accogliere la specificità dei vari interventi.

Per inciso, il bambino con autismo o il bambino con ADHD o il bambino con Ritardo Mentale o anche il bambino con una disfasia evolutiva avrà anche un disordine del linguaggio (codice ICF-CY : b167 = Funzioni mentali del linguaggio), ma ha tante altre esigenze che richiedono una risposta riabilitativa, al fine di favorire la sua crescita come Persona. E sicuramente fra le priorità c’è quella di abilitare, oltre che di riabilitare, le Funzioni psicosociali globali (codice ICF-CY : b122), le Funzioni e attitudini intrapersonali (codice ICF-CY : b125), le Funzioni dell’energia e delle pulsioni (codice ICF-CY : b130), le Funzioni psicomotorie (codice ICF-CY : b147), le Funzioni emozionali (codice ICF-CY : b152), le Funzioni cognitive di base e complesse (codici ICF-CY : b163 e b164), le Funzioni dell’esperienza del sé e del tempo (codice ICF-CY : b180). Si tratta di Funzioni critiche per la realizzazione del progetto di Sviluppo e che investono le competenze del TNPEE (Profilo professionale del terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva: Decreto ministeriale 17 gennaio 1997, n. 56 - Gazzetta Ufficiale 14 marzo 1997, n. 61). Peraltro, rimanendo nell’ambito dei “quadri patologici” citati, vengono a configurasi situazioni che accompagnano il soggetto per tutto il corso dell’età evolutiva (... e oltre!) e che, come tali, nella costruzione dinamica del percorso riabilitativo richiedono il contributo di tante altre figure professionali, quali il Terapista Occupazionale e l’Educatore Professionale.